Mi az a bio-pszicho-szociális modell?

0
2926

„Pácienseinket a komplex pszichoszomatikus szemlélet mentén érthetjük meg a legjobban. Gondos kivizsgálást követően a páciens szociális helyzetétől, szubjektív betegségképétől és a szervi elváltozások típusától, súlyosságától függően, személyre szabottan kell megtervezni a kezelését”. Szerzőnk  a PMC-pszichoszomatikus szemléletű szakrendelő ügyvezetője,  orvos, az ELTE egészségpszichológia phd hallgatója. 

A komplex szemléletű orvosok felismerték, hogy pácienseik problémáját nem lehet csak biológiai magyarázatokkal megérteni, illetve orvosolni, és napjainkban Magyarországon is egyre többen gondolják így. Az orvos-beteg kapcsolat speciális, professzionális, bizalmi kapcsolat. Ahhoz, hogy mélyebben értsük betegeinket, figyelembe kell vennünk a biológiai, a pszichológiai és a szociális szempontokat is. Ez az úgynevezett bio-pszicho-szociális modell, amit több évtizede oktatnak a medikusoknak, de az imént említett orvosok, akik munkájuk során ráébredtek arra, hogy a minőségi munkához árnyaltabb hozzáállás kell, mégis magányosan, intézményrendszerek nélkül küzdenek és próbálják igényesen ellátni betegeiket. Számos háziorvos végezte már el a pszichoterapeuta szakorvos képzést és sok orvos jár az úgynevezett Bálint csoportba, hogy tegyen a saját kiégése ellen, vagy csak többet akar érteni a betegei és közte zajló emberi, lélektani folyamatokból. Egyre több, klinikai szakpszichológus segíti a kórházak osztályos munkáját.   De még mindig rendkívül kevés és hol vagyunk a német modelltől, ahol több száz, a nyugdíjbiztosító által finanszírozott pszichoszomatikus szemléletű klinika üzemel?! Ahol megértették, hogy nem csak szakmai, hanem gazdasági szempontból is fontosak az ilyen intézmények.  

A test szerepét túlhangsúlyozó szemlélet rövid történetre tekint vissza, és mára a legtöbb orvos munkája során megtapasztalta, hogy korunk leegyszerűsítő emberképe, egészségről alkotott felfogása, nem ad kielégítő választ a betegségekre. Hosszú időn keresztül elhanyagoltuk az ember személyiségét és lelkét támogató, elmélyültebb munkát, és ezzel értékes része veszett el a gyógyításnak. A páciensek, sokszor kétségbeesetten keresik a lelki támogatást, a személyiségüket megértő, figyelmes, türelmes szakembereket. Mostanra szerencsére sok országban felismerték a lelki egészség társadalmi szerepét , Nyugat-Európában számos pszichoszomatikus szemléletű klinika működik. Selye János-stresszelmélete szerint a megbetegedések hátterében ok és következmény nem válnak szét, hanem cirkuláris oksági viszonyok vannak. A beteg gyógyítása csak az említett két szemlélet integrálása mentén képzelhető el. Az ellátók a beteg gyógyításában egyenértékűek, de hatásos kezelés csak a közös munka eredményeként valósulhat meg. Önmagában egyik szemlélet és ennek következtében egyik specialista sem tudja hatékonyan gyógyítani a beteget.

Azt, hogy a lélek egészsége és az emberi kapcsolatok hatással vannak fizikai egészségünkre, sőt alapvetően a két dolog egymástól elválaszthatatlan, már az ókori Görögök is megfigyelték. Az orvosok világszerte évszázadokon át dolgoztak ennek szellemében. Habár ezen megfigyelések a legtöbb orvos számára ismertek, korunk társadalmában csak adatokat, tudományos kutatáson alapuló tényeket fogadunk el. Szerencsére a legmodernebb genetikai és idegtudományi kísérletek bizonyítékokat szolgáltatnak a lélektani működés, és a testinek tartott betegségek közötti kapcsolatokra, összefüggésekre. Új tudománnyá nőtte ki magát a pszicho-neuro-immunológia, amely a lélektani problémák és az idegrendszer, valamint az immunológia, azaz a szervezet védekezőképessége közötti összefüggéseket kutatja. Ismert jelenség, hogy munkahelyi, vagy egyéb stressz alatt betegségek gyakran lappanganak, ám hétvégén, vagy szabadság alatt, a stressz elmúltával aktivizálódnak, ami jól mutatja, hogy a stressz elnyomja az immunrendszer működését, emiatt nem érezzük magunkat betegnek, ám könnyebben kapunk el fertőző betegségeket. Mondhatjuk tehát, hogy a pszichoanalízis hajnalán, az 1900-as évek elején Freud, Jung, Ferenzy, Bálint már nagyon sok dolgot megfigyeltek és leírtak az emberi lélek működéséből, sőt számos pszichoneurológiai kapcsolatot is leírtak. Ám tudományos megfigyeléseiket csak sok száz évvel később, napjainkban tudta a tudomány is a biológia nyelvére lefordítani, illetve úgynevezett evidence based eszközökkel igazolni.

 

Egy San Diegói kutató, Michael Irwin nagyszámú mintán kimutatta, hogy halálos beteg férjüket ápoló nők szervezetében lényegesen alacsonyabb számban vannak jelen a szervezet védekezőképességét alapvetően befolyásoló immunsejtek, ezért fogékonyabbak a fertőzésekre. A helsinki Országos Egészségügyi Intézetben 7000 emberen végzett kutatás azt az elképesztő eredményt hozta, hogy a kezeletlen, krónikus depresszióban szenvedő páciensek 3,3-szoros eséllyel betegszenek meg tüdőrákban. Ez csaknem azonos kockázatot jelent, mint maga a dohányzás. Hasonlóan megdöbbentő eredménnyel zárult a Johns Hopkins Egyetem klinikáján végzett kísérlet, amely alapján a depresszióban szenvedő páciensek esetén a szívinfarktus kockázata 4,5-szer nagyobb volt egészséges társukéhoz viszonyítva.

Közismert tény, hogy a hosszan tartó, krónikus betegségek, melyek sokszor fájdalommal, szenvedéssel, életminőség-romlással járnak, a páciensek és környezetük számára nagy lelki megterheléssel járnak. A betegség súlyosságát sokszor tovább rontja a társuló depresszió és nagymértékben nehezíti a gyógyulást, vagy az egyensúly megteremtését.

Jó hír azonban, hogy a kutatások szerint a társas támogatás, a pszichoterápia, illetve a relaxáció rendkívül hatékonyak a kórképek megelőzésében és megdöbbentő mértékben javítják a páciensek életminőségét.

Néhány népbetegségről kevesen tudják,hogy kialakulásában milyen lélektani aspektusok szerepelnek, illetve gyógyításukban mennyire elengedhetetlen lenne a pszichológiai intervenció is. Ilyen például a hypertonia is.

Ütőereink gazdag idegrendszeri és hormonális kapcsolatokkal rendelkeznek, melyek segítségével az egyes szervek aktuális oxigén- és tápanyag-igényének megfelelően igen tág határok között tudják szabályozni keresztmetszetüket, s ez által az éppen átáramló vér mennyiségét.

A magas vérnyomás betegség (hipertónia) lényege az érfalrendszer rugalmasságának csökkenése, mely hosszútávon súlyos, életveszélyes szövődményekkel (szívinfarktus, stroke) fenyeget. A betegség kiváltó okai igen összetettek, genetikai tényezők mellett a túlsúly, a dohányzás, a túlzott sófogyasztás, továbbá generalizált szorongás, egyes hangulatzavarok. Összességében a szervezett krónikus, túlzott készenléti állapota, azaz a krónikus stressz is szerepet játszik benne.

 

A hipertónia kezelése komplex pszichoszomatikus feladat. A megfelelő étrend és fizikai aktivitás kialakítása mellett gyógyszeres kezelés, valamint relaxáció, pszichoterápia is szükséges lehet. A terápiás tervet minden esetben személyre szabottan, a pácienssel közösen alakítjuk ki.

A pszicho-endokrinológia tudománya avval foglalkozik, milyen összefüggések vannak a hormonrendszerünk és a lélektani problémák között. Ismert jelenség, hogy tartós, krónikus stressz hatására kortizol szabadul fel az emberi szervezetben, amelynek szerteágazó hatásai vannak. Tudjuk, hogy a reproduktivitásért felelős hormonok is rendkívül érzékenyek a stresszre. Például fogságban tartott emlősök nem képesek szaporodni, leáll a reproduktív működésük. Ennél talán még érdekesebb, hogy a hormonok milyen érzékenyen szabályozódnak. Embereknél is tudjuk, hogy amikor együtt töltenek huzamosabb időt hölgyek, egy idő után összehangolódik a menstruációs ciklusuk. Erről a jelenségről kiderült, hogy ferromonok útján, a szagláson keresztül szabályozódik. Ráadásul nem random módon, hanem egy szellemes kísérlet során bebizonyították, hogy a domináns nőstényekhez igazodik a többiek hormonháztartása.

Nemcsak a “klasszikus” hormontermelő szervek (petefészek, here, pajzsmirigy, mellékvese) termelnek hormonokat, hanem többek között a bélfal, a szívizom, a bőr alatti zsírszövet is. Központi szabályozó szerepe van az agyalapi mirigynek, ami többszörös kapcsolattal rendelkezik a hipotalamusz nevű agyi területtel, melynek érzelmi életünk szabályozásában van kiemelt szerepe.

 

A hormonális egyensúly-zavarokat nem lehet tisztán, az egyes hormontermelő szervek működési problémájának tekinteni. Hányan nem tudnak fogyni a legszigorúbb diéta és mozgásterv mellett sem? És hányszor indul meg később mégis a fogyásuk, akár változatlan életmód mellett? Az érzelmi élet, a társas stressz-tényezők és a szervi működés jellemzői (pl. hormonszintek) együttes figyelembe vételével jobban megértjük, hogy mi történik páciensünk szervezetében, magyarázatot kapunk a szervi működészavarra is.

Az egyik leggyakoribb és pszicho-endokrinológia szempontjából legtöbbet kutatott hormonzavar az inzulin-rezisztencia és a policystás ovárium szindróma.

Az inzulin-rezisztencia lényege, hogy a páciens szervezete nem elég érzékeny a cukrokat a májba, izomzatba bevinni hivatott inzulinra, ezért az energia kénytelen zsír formájában raktározódni. A betegség jelentőségének megítélése igen változatos, egyes orvosok (és páciensek) nem vesznek tudomást róla, mások a legkülönbözőbb problémák fő okának tartják. Annyi bizonyos, hogy egyes hölgypácienseknél az inzulinrezisztencia policisztás petefészek-betegséggel (PCOS) jár együtt, mely az ösztrogén-egyensúly zavara, és rendszertelen menstruációval, bőrproblémákkal, valamint a peteérés hiányával és ezen keresztül nehezített fogamzással járhat.

 

A folyamat ugyanakkor fordítva is működik. A pszichés betegségeknek is hármas, bio-pszicho-szociális okai vannak. Éppen ezért ezek a problémák is complex megközelítést igényelnek.

A depresszió kialakulására többféle magyarázat létezik: egyaránt magyarázható biológiai, pszichológiai és szociológiai megközelítéssel. Számos formája ismert, amelyek között enyhébb és súlyosabb, kórházi kezelést igénylő esetek egyaránt előfordulnak. Legismertebb tünetei közé tartozik a szomorúság, a reménytelenség, az örömtelenség, vagy az üresség szubjektív érzése. Jelentős testsúlycsökkenés, alvászavarok, nyugtalanság vagy éppen meglassultság érzése, illetve a halállal kapcsolatos visszatérő gondolatok. Terápiája komplex szemléletben a legeredményesebb, amikor a gyógyszeres terápia mellett, pszichoterápiás kezelésben is részesül a páciens.

 

Amellett, hogy a kórkép az öngyilkosságok hátterében álló leggyakoribb faktor, depressziós páciensekkel végzett kutatások jó például szolgálnak arra, hogy a megbetegedések megértéséhez elengedhetetlen a komplex, pszichoszomatikus megközelítés. Számtalan vizsgálat bizonyítja, hogy kezeletlen depressziós pácienseknél a szív-érrendszeri és a daganatos betegségek kockázata jelentősen megnő. Egy a Johns Hopkins Egyetem klinikáján végzett kísérlet alapján a kezeletlen depresszióban szenvedő páciensek esetén a szívinfarktus kockázata 4,5-szer nagyobb az egészséges társukéhoz viszonyítva.

 

Mindnyájan éreztük már, hogy étkezés után fáradtabbak vagyunk, stresszhelyzetben hasmenésünk vagy éppen hányingerünk lesz, amikor szerelmesek vagyunk alig van étvágyunk, vagy csak egyszerűen megmagyarázhatatlan okokból rendszeresen fáj a hasunk. Az iménti pélédákra az emésztő-szervrendszer és az idegrendszer összetett kapcsolata ad magyarázatot. Fent említett példákban azonban általában szerencsére nem jelentkeznek krónikus elváltozások. Azonban tartósan fennálló stressz hatására a gyomornedv termelése fokozódik, a gyomor ürülése lelassul és a nyelőcső záróizmának működése romlik, melynek következtében a gyomorsav a nyelőcsőbe kerül. Ezt a jelenséget hívják gastrooesophagealis refluxnak, melynek kezelésére hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre.

 

Ám könnyen belátható, hogy az elváltozás kiváltó okait a gyomorsav-csökkentő gyógyszerek nem szüntetik meg. A stressz hatására rövid távon adrenalin szabadul fel, illetve fokozódik az úgynevezett szimpatikus idegrendszeri aktivitás. Ennek rövidtávon fontos előnyei vannak: az izomrendszerben és az agyban fokozódik a vérellátás, növekszik a szívfrekvencia, emelkedik a vérnyomás, ezért a koncentráció rövidtávon javul az izmok harcra vagy menekülésre felkészülnek. Evvel párhuzamosan csökken az ellenkező hatást kiváltó paraszimpatikus idegrendszeri aktivitás, amely elsősorban reproduktív és emésztési funkciókban hasznosak. Ám szorongásos állapotokban ez az állapot állandósul, az egyensúly tartósan eltolódik, a szervezetben megemelkedik a kortizol nevű szteroidhormon szintje is. Ennek számos egészségkárosító hatása mellett az emésztőrendszer vérátáramlásának csökkenése, a védő funkciók romlása, a gyomorsavszerkréció növekedése és a gyomorürülés romlása lesz a következménye.

 

Az így kialakuló reflux betegség tehát felfogható egy jezésként is, a tartós stressz jeleként. A tünetek csökkentése miatt fontos a hatékony gyógyszeres kezelés és az endoszkópos kivizsgálás is, ám, ha tartós és hatékony javulást akarunk elérni, mindenképpen pszichoterápiával érdemes kombinálni a kezelést, hogy megértsük az eltérés hátterében álló lelki problémák mibenlétét, vagy éppen megtanuljunk ellazulni, relaxálni.

Az ember fizikai megterhelése jelentősen változott az elmúlt évtizedekben. Korábban elsősorban a sokszor extrém nehéz munka és az ergonómiailag kedvezőtlen körülmények jelentették a fő problémát, mára ezek mellett az ülő életmód okozta természetellenes statikai terhelés következményeivel is találkozunk. Ezen hatások következtében gerincünk, nagyizületeink porcmennyisége csökken, a csontok deformálódnak, és a fájdalom állandósul. Mindezek jellemzően komor hangulattal, szűkebb érzelmi mintázattal, esetleg a szociális kapcsolatok elszegényedésével társulnak. A krónikus fájdalommal élő emberek panaszai nem mindig arányosak a terhelésssel. Sokszor éppen a pihenés, a gyógykezelés hatására rosszabbodnak, máskor látszólag érthetetlen módon javul a helyzet. A fájdalom-élmény nem feltétlenül függ az adekvát kiváltó ingertől, az ezért felelős idegi pályák mintha önálló életet élnének.

 

Pácienseinket a komplex pszichoszomatikus szemlélet mentén érthetjük meg a legjobban. A krónikus fájdalom emocionális és szervi vonatkozásai ugyanis kölcsönösen provokálják egymást. Gondos kivizsgálást követően a páciens szociális helyzetétől, szubjektív betegségképétől, és a szervi elváltozások típusától, súlyosságától függően, személyre szabottan tervezzük meg a kezelést, mely a relaxációtól a pszichoterápián át a gyógyszeres és fizikoterápiás kezelésig, egyes esetekben műtéti beavatkozásokig terjedhet.